Ändra Healthcare kultur av överbehandling en utmaning

WASHINGTON-medicinska skolor och vård arbetsplatser bör försöka svårare att förändra kulturen kring medicinsk överbehandling, enligt Barnett Kramer, MD, MPH.

“en del av lösningen kan vara på utbildningsnivå för vårdpersonal,” Kramer, chef för cancer prevention division vid National Cancer Institute, i Bethesda, Md., sade vid en briefing torsdag sponsrad av Kaiser Health News. “Det främsta problemet som identifierats av medicinsk historiker Kenneth Ludmerer är bristande utbildning för osäkerhet i läkarutbildningen; hans avhandling var som ledde till systematisk överanvändning av testning och överbehandling. Om varken läkaren eller patienten är utbildade att tänka och acceptera osäkerhet, kommer nästan alltid vår medicinska kultur att luta sig i en riktning, så utbildning i probabalistiskt tänkande .”

en annan fråga är” att veta när du inte behöver fatta ett beslut då och där”, fortsatte han. Till exempel, ” det finns situationer där vi lär oss att det är osäkert vad det bästa sättet att gå är, men det finns ganska bra bevis för att vänta och se vad sjukdomens naturhistoria är, är acceptabelt, och ibland är det väldigt svårt.”

ett tredje övervägande ” är att försöka hålla diskussionen fokuserad på vad som är känt om den specifika sjukdomen,” sa Kramer. “Det finns ett berömt ordstäv att” om tanken korrumperar språket, är motsatsen verkligen fallet.’Så snart du har en enhet med ordet ‘cancer’ eller ‘karcinom’ i det, stänger det ibland av förmågan att verkligen förstå och bli informerad om vad sjukdomen verkligen är.”

” det finns viss rörelse … för att ändra namnet på några av de saker vi kallar cancer,” tillade han. “Om vi har tillräckligt med biologisk information för att veta att de inte fungerar som en rutinmässig cancer, flyttar det åtminstone ordet från bordet och du kan fokusera på vad som är känt och vad som inte är känt och försöka hantera osäkerheterna.”

felbehandling ansvar oro, särskilt i kombination med klinisk osäkerhet, kan också bidra till överbehandling, säger Ranit Mishori, MD, MHS, en husläkare och professor i familjemedicin vid Georgetown University här. “Det finns dagar då jag går hem och frågar mig om och om och om igen,” borde jag ha beställt det testet? Jag tror att jag förmodligen inte borde ha, men kommer den patienten att stämma mig? Gud förbjude att de kommer att vara en patient i 1000 kommer ner med den sällsynta formen av prostatacancer.”

den situationen hände med en läkarvän till Mishori. “Han följde alla riktlinjer om PSA-testning, och den här personen var den person han inte testade som slutade med prostatacancer och stämde på honom,” sa hon. “Tror du att min vän fortsatte med att inte erbjuda PSA-testning till alla sina andra patienter? Ett tag var det ett mycket svårt beslut för honom.”

även kritiker har klagat i årtionden om problemet med läkare overtesting och overtreating eftersom de är rädda för felbehandling kostymer, inte mycket har förändrats, Mishori berättade MedPage idag. Hon tillade att sannolikheten för att bli stämd verkar vara geografiskt beroende. “Om du är på landsbygden Arkansas, är du mindre sannolikt att bli stämd, men om du är i Washington, DC, och alla och deras systrar är advokater, är det något som går igenom ditt sinne lite mer.”

ett annat problem är att ett test ofta utlöser en kaskad av testning, säger Saurabh Jha, MD, en radiolog och docent i radiologi vid University of Pennsylvania. Han citerade ett fall där en kvinna kom in på sjukhuset med misstänkt lungemboli. En CT-skanning utesluter den möjligheten, ” men då gjorde jag något annat som ledde till kaskad av undersökningar: jag mätte huvudlungartären och den var 3,3 cm.”Eftersom tröskeln för att misstänka lunghypertension är 3,1 cm, sade Jha i sin rapport att patienten eventuellt hade lunghypertension och lade också till begränsningarna i hans slutsats. Eftersom Jha var bosatt vid den tiden och de flesta patienter gick in i andras vård, glömde han sedan fallet.

senare berättade dock en annan sjukhuspersonal att hans diagnostiska slutsatser hade resulterat i en “kaskad av undersökningar” för den patienten. “Vad jag började inse senare var att chanserna att faktiskt plocka upp någon med lunghypertension med det numret är överväldigad genom att orsaka falska positiva och sätta någon genom ett utredningståg”, sa han. “Sedan dess har jag börjat bli mer förnuftig med att mäta och inse att allt som skrivs ut i en rapport kan vara som en grekisk tragedi-mycket svårt att vända efteråt.”

image

(l-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Fotokredit: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, en pulmonolog och kritisk vårdläkare vid Northwestern Memorial Hospital, i Chicago, kallade fenomenet för denna testkaskad “klinisk momentum.””Vi ser detta för akut sjuka patienter,” sa hon. “När de kommer till sjukhuset och läggs in på intensivvården (ICU) är alla som tar hand om dig laserfokuserade på de akuta problemen som förde dig dit … Viktigast av allt, de vill agera snabbt för att fixa dem, och miljön är utformad för att fixa saker snabbt-vi kan få laboratorietester tillbaka på några minuter och rusa någon till operationssalen om en timme.”

men även om det fungerar bra för de flesta patienter, “vad vi oroar oss för är, hur är det med patienter som har olika mål-de vill undvika invasiva procedurer eller betungande behandling, eller de vill vara med familjen, äta vad de vill äta?”sa hon. “Alla dessa kaskadinterventioner kanske inte uppnår dessa mål för den patienten.”

sjukhuset är inte nödvändigtvis utformat för att fokusera på dessa problem, sade Kruser. I en ICU, till exempel, är det svårt att hitta “tillräckligt med stolar för alla att sitta ner med patienten i rummet-med sin familj, sina läkare-och prata om vad som är viktigast för dem.”

Senast Uppdaterad September 28, 2018

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.