Mudando a cultura de saúde de tratamento excessivo um desafio

WASHINGTON-as escolas de Medicina e os locais de trabalho de saúde devem se esforçar mais para mudar a cultura em torno do tratamento excessivo médico, de acordo com Barnett Kramer, MD, MPH.

“parte da solução pode estar no nível de treinamento dos profissionais de saúde”, Kramer, diretor da Divisão de prevenção do câncer do Instituto Nacional do câncer, em Bethesda, Md., disse em um briefing quinta-feira patrocinado pela Kaiser Health News. “O problema número um identificado pelo historiador Médico Kenneth Ludmerer é a insuficiência de treinamento para incerteza na Faculdade de Medicina; sua tese foi que levou ao uso excessivo sistemático de testes e sobretratamento. Se nem o médico nem o paciente são treinados para pensar e aceitar a incerteza, Então quase sempre nossa cultura médica vai se inclinar em uma direção, então a educação no pensamento probabalístico .”

outra questão é “saber quando você não precisa tomar uma decisão então e ali”, continuou ele. Por exemplo, “há situações em que estamos aprendendo que é incerto Qual é o melhor caminho a seguir, mas há evidências muito boas de que esperar e ver qual é a história natural da doença é aceitável, e às vezes isso é muito difícil.”Uma terceira consideração” é tentar manter a discussão focada no que se sabe sobre a doença em particular”, disse Kramer. “Há um famoso ditado que diz que’ se o pensamento corrompe a linguagem, o oposto é certamente o caso. Assim, assim que você tem uma entidade com a palavra “câncer” ou “carcinoma”, às vezes isso desliga a capacidade de realmente entender e se informar sobre o que a doença realmente é.”

” há algum movimento … para mudar o nome de algumas das coisas que chamamos de câncer”, acrescentou. “Se tivermos informações biológicas suficientes para saber que elas não agem como um câncer de rotina, isso pelo menos tira a palavra da mesa e você pode se concentrar no que é conhecido e no que não é conhecido, e tentar lidar com as incertezas.”As preocupações com a responsabilidade por negligência, especialmente quando combinadas com a incerteza clínica, também podem contribuir para o tratamento excessivo, disse Ranit Mishori, MD, MHS, médico de família e professor de Medicina de família na Universidade de Georgetown aqui. “Há dias em que eu vou para casa e me pergunto de novo e de novo e de novo: ‘devo ter ordenado esse teste? Eu acho que eu provavelmente não deveria ter, mas esse paciente vai me processar?”Deus me livre que eles sejam o único paciente em 1.000 vindo com essa forma rara de câncer de próstata.”

essa situação aconteceu com um amigo médico de Mishori. “Ele seguiu todas as diretrizes sobre o teste de PSA, e essa pessoa era a pessoa que ele não testou, que acabou tendo câncer de próstata e processou ele”, disse ela. “Você acha que meu amigo continuou sem oferecer testes de PSA a todos os seus outros pacientes? Por um tempo foi uma decisão muito difícil para ele.”Embora os críticos tenham reclamado por décadas sobre o problema dos médicos ultrapassarem e superarem porque têm medo de fatos de negligência, não mudou muito, Mishori disse ao MedPage Today. Ela acrescentou que a probabilidade de ser processado parece ser geograficamente dependente. “Se você está na zona rural do Arkansas, é menos provável que seja processado, mas se você está em Washington, D. C., e todo mundo e suas irmãs são Advogados, é algo que passa pela sua mente um pouco mais.”Outro problema é que um teste geralmente desencadeia uma cascata de testes, disse Saurabh Jha, MD, radiologista e professor Associado de radiologia da Universidade da Pensilvânia. Ele citou um caso em que uma mulher entrou no hospital com suspeita de embolia pulmonar. Uma tomografia computadorizada descartou essa possibilidade, ” mas então fiz outra coisa que levou a uma cascata de investigações: medi a artéria pulmonar principal e foi de 3,3 cm.”Como o limiar para suspeitar de hipertensão pulmonar é de 3,1 cm, Jha disse em seu relatório que o paciente possivelmente tinha hipertensão pulmonar e também acrescentou as limitações de sua conclusão. Como Jha era residente na época e a maioria dos pacientes passava para os cuidados dos outros, ele então se esqueceu do caso.

mais tarde, no entanto, outro membro da equipe do hospital disse a ele que suas conclusões diagnósticas resultaram em uma “cascata de investigações” para esse paciente. “O que eu comecei a perceber mais tarde foi que as chances de picking alguém com hipertensão pulmonar usando esse número está sobrecarregado, causando falsos positivos e colocar alguém através de um trem de investigações”, disse ele. “Desde então, comecei a ser mais criterioso com a medição, percebendo que qualquer coisa impressa em um relatório pode ser como uma tragédia grega-muito difícil de reverter depois.”

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(a l-r) Saurabh Jai do conselho, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (crédito da Foto: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, um pneumologista e críticas de atendimento médico na Northwestern Memorial Hospital, em Chicago, o chamado fenômeno de testes cascata “clínica dinâmica.”Vemos isso para pacientes gravemente doentes”, disse ela. “Quando chegam ao hospital e são internados na unidade de Terapia Intensiva (UTI), todos que cuidam de você estão focados nos problemas agudos que o trouxeram para lá … Mais importante, eles querem agir rapidamente para corrigi-los, e o ambiente é projetado para corrigir as coisas rapidamente, podemos obter testes de laboratório em minutos e rush alguém para a sala de cirurgia em uma hora.”

no entanto, embora isso funcione bem para a maioria dos pacientes”, o que nos preocupa é, e os pacientes que têm objetivos diferentes-eles querem evitar procedimentos invasivos ou tratamento oneroso, ou eles querem estar com a família, comer o que querem comer?”ela disse. “Todas essas intervenções em cascata podem não atingir esses objetivos para esse paciente.”

o hospital não é necessariamente projetado para se concentrar nessas questões, disse Kruser. Em uma UTI, por exemplo, é difícil encontrar “cadeiras suficientes para todos se sentarem com o paciente na sala-com sua família, seus médicos-e falar sobre o que é mais importante para eles.”

Última Atualização Em 28 De Setembro De 2018

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