Zmiana kultury opieki zdrowotnej Overtreatment wyzwanie

Waszyngton — szkoły medyczne i zakłady pracy opieki zdrowotnej powinny starać się bardziej zmienić kulturę wokół medycznego overtreatment, według Barnett Kramer, MD, MPH.

“niektóre z rozwiązań mogą być na poziomie szkolenia pracowników służby zdrowia,” Kramer, dyrektor działu profilaktyki raka w National Cancer Institute, w Bethesda, Md., powiedział w czwartek briefing sponsorowany przez Kaiser Health News. “Problem numer jeden zidentyfikowany przez historyka medycyny Kennetha Ludmerera jest niedostatek szkolenia na niepewność w szkole medycznej; jego teza była, że doprowadziły do systematycznego nadużywania badań i overtreatment. Jeśli ani lekarz, ani pacjent nie są szkoleni do myślenia i akceptowania niepewności, to prawie zawsze nasza kultura medyczna będzie Pochylać się w jednym kierunku, więc edukacja w myśleniu probabalistycznym .”

Kolejną kwestią jest “wiedzieć, kiedy nie trzeba podejmować decyzji wtedy i tam”. Na przykład: “są sytuacje, w których dowiadujemy się, że nie ma pewności co do najlepszego sposobu postępowania, ale są całkiem dobre dowody na to, że czekanie i zobaczenie, jaka jest naturalna historia choroby, jest akceptowalne, a czasami jest to bardzo trudne.”

trzecią kwestią jest próba skupienia dyskusji na tym, co wiadomo o konkretnej chorobie ” – powiedział Kramer. “Istnieje znane powiedzenie, że” jeśli myśl korumpuje język, z pewnością jest odwrotnie.”Tak szybko, jak masz jednostkę ze słowem” rak ” lub ” rak ” w nim, czasami to wyłącza zdolność do naprawdę zrozumieć i uzyskać informacje o tym, co choroba naprawdę jest.”

” jest jakiś ruch … aby zmienić nazwę niektórych rzeczy, które nazywamy rakiem ” – dodał. “Jeśli mamy wystarczająco dużo informacji biologicznych, aby wiedzieć, że nie zachowują się jak rutynowy rak, to przynajmniej odsuwa słowo od stołu i można skupić się na tym, co wiadomo, a co nie, i spróbować poradzić sobie z niepewnością.”

obawy dotyczące odpowiedzialności za błędy w sztuce lekarskiej, zwłaszcza w połączeniu z niepewnością kliniczną, mogą również przyczynić się do nadmiernego leczenia, powiedział Ranit Mishori, MD, MHS, Lekarz rodzinny i profesor medycyny rodzinnej na Uniwersytecie Georgetown tutaj. “Są dni, kiedy wracam do domu i zadaję sobie pytanie:” Czy powinienem był zamówić ten test? Chyba nie powinnam, ale czy ten pacjent mnie pozwie?’Boże broń, że to jedyny pacjent na 1000 zachoruje na tę rzadką postać raka prostaty.”

taka sytuacja przytrafiła się lekarzowi przyjacielowi Mishori. “Przestrzegał wszystkich wytycznych dotyczących testów PSA, a ta jedna osoba była osobą, której nie zbadał, która skończyła na raku prostaty i pozwała go do sądu” – powiedziała. “Czy myślisz, że mój przyjaciel kontynuował nie oferowanie testów PSA wszystkim innym pacjentom? Przez jakiś czas była to dla niego bardzo trudna decyzja.”

chociaż krytycy od dziesięcioleci narzekają na problem lekarzy wyprzedzających i przeceniających, ponieważ boją się pozwów o nadużycia lekarskie, niewiele się zmieniło, Mishori powiedział dziś MedPage. Dodała, że prawdopodobieństwo pozwu wydaje się być geograficznie zależne. “Jeśli jesteś na wsi w Arkansas, jesteś mniej prawdopodobne, że zostaniesz pozwany, ale jeśli jesteś w Waszyngtonie, D. C., a wszyscy i ich siostry są prawnikami, to jest coś, co przychodzi ci do głowy trochę bardziej.”

innym problemem jest to, że jeden test często uruchamia kaskadę testów, powiedział Saurabh Jha, MD, radiolog i profesor radiologii na Uniwersytecie Pensylwanii. Przytoczył przypadek, w którym kobieta przyszła do szpitala z podejrzeniem zatoru płucnego. Tomografia wykluczyła taką możliwość”, ale potem zrobiłem coś innego, co doprowadziło do kaskady badań: zmierzyłem główną tętnicę płucną i wynosiła 3,3 cm.”Ponieważ próg podejrzenia nadciśnienia płucnego wynosi 3,1 cm, Jha powiedział w swoim raporcie, że pacjent prawdopodobnie miał nadciśnienie płucne, a także dodał ograniczenia swojego wniosku. Ponieważ Jha był wówczas rezydentem, a większość pacjentów przeszła pod opiekę innych, zapomniał o sprawie.

później jednak inny pracownik szpitala powiedział mu, że jego wnioski diagnostyczne doprowadziły do “kaskady badań” dla tego pacjenta. “Później zacząłem zdawać sobie sprawę, że szanse na faktycznie odebranie kogoś z nadciśnieniem płucnym przy użyciu tego numeru są przytłoczone przez spowodowanie fałszywych alarmów i poddanie kogoś kolejnemu śledztwu” – powiedział. “Od tego czasu zacząłem być bardziej rozsądny w mierzeniu, zdając sobie sprawę, że cokolwiek wydrukowane w raporcie może być jak grecka tragedia-bardzo trudne do odwrócenia później.”

image

(L-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (zdjęcie kredyt: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, pulmonolog i lekarz krytycznej opieki w Northwestern Memorial Hospital, w Chicago, nazwał zjawisko tego badania kaskady “pęd kliniczny.””Widzimy to dla ciężko chorych pacjentów,” powiedziała. “Kiedy trafiają do szpitala i trafiają na oddział intensywnej terapii (OIOM), każdy, kto się tobą opiekuje, skupia się na problemach, które cię tam sprowadziły … Co najważniejsze, chcą działać szybko, aby je naprawić, a środowisko jest zaprojektowane do szybkiego naprawiania rzeczy. możemy zrobić testy laboratoryjne w ciągu kilku minut i zabrać kogoś na salę operacyjną w ciągu godziny.”

jednak, chociaż to działa dobrze dla większości pacjentów, ” martwimy się, co z pacjentami, którzy mają różne cele-chcą uniknąć inwazyjnych procedur lub uciążliwego leczenia, lub chcą być z rodziną, jeść to, co chcą jeść?”powiedziała. “Wszystkie te kaskadowe interwencje mogą nie osiągnąć tych celów dla tego pacjenta.”

szpital nie musi koncentrować się na tych kwestiach, Kruser powiedział. Na OIOM, na przykład, trudno jest znaleźć ” wystarczająco dużo krzeseł, aby wszyscy mogli usiąść z pacjentem w pokoju — z rodziną, z lekarzami — i porozmawiać o tym, co jest dla nich najważniejsze.”

Ostatnia Aktualizacja 28 Września 2018

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.