Een uitdaging

WASHINGTON — Medical schools and healthcare workplaces should thought harder to changing the culture around medical overbeatment, according Barnett Kramer, MD, MPH.”Een deel van de oplossing kan op het opleidingsniveau van gezondheidswerkers liggen”, Kramer, directeur van de cancer prevention division van het National Cancer Institute, in Bethesda, Md., zei op een briefing donderdag gesponsord door Kaiser Health News. “Het nummer een probleem geïdentificeerd door medisch historicus Kenneth Ludmerer is onvoldoende training voor onzekerheid in de medische school; zijn proefschrift was dat leidde tot systematisch overmatig gebruik van testen en overbehandeling. Als noch de arts noch de patiënt getraind zijn om te denken en onzekerheid te accepteren, dan zal bijna altijd onze medische cultuur in één richting leunen, dus onderwijs in probabalistisch denken .”

een ander probleem is “weten wanneer je dan en daar geen beslissing hoeft te nemen”, vervolgde hij. Bijvoorbeeld: “er zijn situaties waarin we leren dat het onzeker is wat de beste manier is om te gaan, maar er is vrij goed bewijs dat wachten en zien wat de natuurlijke geschiedenis van de ziekte is, aanvaardbaar is, en soms is dat erg moeilijk.”

een derde overweging” is om te proberen de discussie gericht te houden op wat er bekend is over de specifieke ziekte, ” zei Kramer. “Er is een beroemd gezegde dat’ als gedachte corrumpeert taal, het tegenovergestelde is zeker het geval.’Dus zodra je een entiteit hebt met het woord ‘kanker’ of ‘carcinoom’ erin, sluit dat soms het vermogen uit om echt te begrijpen en geïnformeerd te worden over wat de ziekte echt is.”

” er is enige beweging … om de naam van een aantal van de dingen die we kanker noemen te veranderen, ” voegde hij eraan toe. “Als we genoeg biologische informatie hebben om te weten dat ze zich niet gedragen als een routinematige kanker, dan wordt het woord op zijn minst van tafel gehaald en kun je je concentreren op wat bekend is en wat niet, en proberen om de onzekerheden aan te pakken.”

bezorgdheid over wanpraktijken aansprakelijkheid, vooral in combinatie met klinische onzekerheid, kan ook bijdragen tot overbehandeling, aldus Ranit Mishori, MD, MHS, een huisarts en hoogleraar huisgeneeskunde aan de Universiteit van Georgetown. “Er zijn dagen dat ik naar huis ga en me keer op keer afvraag: ‘had ik die test moeten laten doen? Ik denk dat ik het waarschijnlijk niet had moeten doen, maar gaat die patiënt me aanklagen?’God verhoede dat zij de enige patiënt op de 1000 zullen zijn met die zeldzame vorm van prostaatkanker.”

die situatie overkwam een vriend van een arts van Mishori. “Hij volgde alle richtlijnen over PSA testen, en deze ene persoon was de persoon die hij niet test die eindigde met prostaatkanker en aangeklaagd de heck uit hem,” zei ze. “Denk je dat mijn vriend doorging met het niet aanbieden van PSA testen aan al zijn andere patiënten? Voor een tijdje was het een zeer moeilijke beslissing voor hem.”

hoewel critici decennialang geklaagd hebben over het probleem van artsen die overmatig werken omdat ze bang zijn voor wanpraktijken, is er niet veel veranderd, vertelde Mishori vandaag aan MedPage. Ze voegde eraan toe dat de kans om aangeklaagd te worden geografisch afhankelijk lijkt te zijn. “Als je op het platteland van Arkansas bent, heb je minder kans om aangeklaagd te worden, maar als je in Washington, D. C. bent, en iedereen en hun zussen zijn advocaten, is het iets dat een beetje meer door je hoofd gaat.”

een ander probleem is dat een test vaak een cascade van testen veroorzaakt, zei Saurabh Jha, MD, een radioloog en universitair hoofddocent radiologie aan de Universiteit van Pennsylvania. Hij noemde een geval waarin een vrouw in het ziekenhuis kwam met een vermoedelijke longembolie. Een CT-scan sloot die mogelijkheid uit, “maar toen deed ik iets anders dat leidde tot cascade van onderzoeken: Ik heb de belangrijkste longslagader gemeten, en die was 3,3 cm.”Aangezien de drempel voor het vermoeden van pulmonale hypertensie 3,1 cm is, zei Jha in zijn rapport dat de patiënt mogelijk pulmonale hypertensie had, en voegde hij ook de beperkingen van zijn conclusie toe. Omdat Jha op dat moment een ingezetene was en de meeste patiënten onder de zorg van anderen vielen, vergat hij de zaak.Later vertelde een ander ziekenhuismedewerker hem echter dat zijn diagnostische conclusies hadden geresulteerd in een “cascade van onderzoeken” voor die patiënt. “Wat ik later begon te beseffen was dat de kans op het daadwerkelijk oppakken van iemand met pulmonale hypertensie met behulp van dat nummer wordt overweldigd door het veroorzaken van valse positieven en iemand door een trein van onderzoeken,” zei hij. “Sindsdien ben ik meer oordeelkundig geworden met het meten, me realiserend dat alles wat in een rapport wordt afgedrukt als een Griekse tragedie kan zijn-zeer moeilijk achteraf om te keren.”

image

(l-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Photo credit: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, A pulmonologist and critical care medical at Northwestern Memorial Hospital, in Chicago, called the phenomenon of this testing cascade “clinical momentum.””We zien dit voor acuut zieke patiënten,” zei ze. “Als ze naar het ziekenhuis komen en worden opgenomen op de intensive care unit (IC), is iedereen die voor je zorgt laser gericht op de acute problemen die je daar hebben gebracht … Het belangrijkste is dat ze snel willen handelen om ze op te lossen.de omgeving is ontworpen om dingen snel op te lossen. we kunnen binnen enkele minuten labtests doen en binnen een uur iemand naar de operatiekamer brengen.”

echter, hoewel dat goed werkt voor de meeste patiënten, “waar we ons zorgen over maken is, hoe zit het met de patiënten die verschillende doelen hebben-ze willen invasieve procedures of omslachtige behandeling te vermijden, of ze willen bij familie zijn, eten wat ze willen eten?”zei ze. “Al die trapsgewijze interventies kunnen die doelen voor die patiënt niet bereiken.”

het ziekenhuis is niet per se ontworpen om zich te concentreren op deze kwesties, zei Kruser. Op een intensive care is het bijvoorbeeld moeilijk om “genoeg stoelen te vinden voor iedereen om met de patiënt in de kamer te gaan zitten — met hun familie, hun artsen — en te praten over wat voor hen het belangrijkst is.”

Laatst Bijgewerkt 28 September 2018

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.