Changer la culture du surtraitement des soins de santé Un défi

WASHINGTONWASHINGTON Les écoles de médecine et les lieux de travail des soins de santé devraient s’efforcer de changer la culture du surtraitement médical, selon Barnett Kramer, MD, MPH.

“Une partie de la solution peut être au niveau de la formation des professionnels de la santé”, Kramer, directeur de la division de la prévention du cancer à l’Institut national du cancer, à Bethesda, dans le Maryland., a déclaré lors d’un briefing jeudi parrainé par Kaiser Health News. “Le problème numéro un identifié par l’historien de la médecine Kenneth Ludmerer est l’insuffisance de la formation pour l’incertitude à l’école de médecine; sa thèse était celle qui a conduit à une surutilisation systématique des tests et au surtraitement. Si ni le médecin ni le patient ne sont formés pour penser et accepter l’incertitude, alors presque toujours notre culture médicale va pencher dans une direction, donc l’éducation à la pensée probabaliste.”

Un autre problème est de “savoir quand vous n’avez pas à prendre de décision à ce moment-là”, a-t-il poursuivi. Par exemple, “il y a des situations où nous apprenons qu’il n’est pas certain de la meilleure façon de procéder, mais il y a de très bonnes preuves que l’attente et la connaissance de l’histoire naturelle de la maladie sont acceptables, et parfois c’est très difficile.”

Une troisième considération”est d’essayer de garder la discussion concentrée sur ce que l’on sait de la maladie en particulier”, a déclaré Kramer. “Il y a un dicton célèbre selon lequel “Si la pensée corrompt le langage, c’est certainement le contraire.”Donc, dès que vous avez une entité avec le mot “cancer” ou “carcinome” dedans, parfois cela coupe la capacité de vraiment comprendre et de s’informer sur ce qu’est réellement la maladie.”

” Il y a du mouvement… pour changer le nom de certaines des choses que nous appelons cancer “, a-t-il ajouté. “Si nous avons suffisamment d’informations biologiques pour savoir qu’ils n’agissent pas comme un cancer de routine, cela écarte au moins le mot de la table et vous pouvez vous concentrer sur ce qui est connu et ce qui n’est pas connu, et essayer de gérer les incertitudes.”

Les problèmes de responsabilité pour faute professionnelle, en particulier lorsqu’ils sont combinés à une incertitude clinique, peuvent également contribuer au surtraitement, a déclaré Ranit Mishori, MD, MHS, médecin de famille et professeur de médecine familiale à l’Université de Georgetown ici. “Il y a des jours où je rentre à la maison et je me demande encore et encore et encore: “Aurais-je dû commander ce test? Je pense que je n’aurais probablement pas dû, mais ce patient va-t-il me poursuivre en justice?”Dieu nous en préserve, ils seront le seul patient sur 1 000 à souffrir de cette forme rare de cancer de la prostate.”

Cette situation est arrivée à un ami médecin de Mishori. “Il a suivi toutes les directives sur les tests de PSA, et cette personne était la personne qu’il n’a pas testée qui a fini par avoir un cancer de la prostate et l’a poursuivi en justice”, a-t-elle déclaré. “Pensez-vous que mon ami a continué à ne pas offrir de tests de PSA à tous ses autres patients? Pendant un moment, ce fut une décision très difficile pour lui.”

Bien que les critiques se soient plaints depuis des décennies du problème des médecins qui dépassent et surtraitent parce qu’ils ont peur des poursuites pour faute professionnelle, peu de choses ont changé, a déclaré Mishori à MedPage Aujourd’hui. Elle a ajouté que la probabilité d’être poursuivi semble dépendre géographiquement. “Si vous êtes dans l’Arkansas rural, vous êtes moins susceptible d’être poursuivi en justice, mais si vous êtes à Washington, D.C., et que tout le monde et leurs sœurs sont avocats, c’est quelque chose qui vous traverse un peu plus l’esprit.”

Un autre problème est qu’un test déclenche souvent une cascade de tests, a déclaré Saurabh Jai, MD, radiologue et professeur agrégé de radiologie à l’Université de Pennsylvanie. Il a cité un cas dans lequel une femme est entrée à l’hôpital avec une embolie pulmonaire présumée. Un SCANNER a exclu cette possibilité, “mais ensuite j’ai fait autre chose qui a conduit à une cascade d’investigations: j’ai mesuré l’artère pulmonaire principale, et elle faisait 3,3 cm.”Étant donné que le seuil de suspicion d’hypertension pulmonaire est de 3,1 cm, Jai a déclaré dans son rapport que le patient souffrait peut-être d’hypertension pulmonaire et a également ajouté les limites de sa conclusion. Parce que Jai était résident à l’époque et que la plupart des patients étaient confiés aux soins des autres, il a ensuite oublié l’affaire.

Plus tard, cependant, un autre membre du personnel de l’hôpital lui a dit que ses conclusions diagnostiques avaient entraîné une “cascade d’investigations” pour ce patient. “Ce que j’ai commencé à réaliser plus tard, c’est que les chances de récupérer quelqu’un souffrant d’hypertension pulmonaire en utilisant ce numéro sont dépassées en provoquant des faux positifs et en soumettant quelqu’un à une série d’enquêtes”, a-t-il déclaré. “Depuis, j’ai commencé à être plus judicieux dans la mesure, réalisant que tout ce qui est imprimé dans un rapport peut ressembler à une tragédie grecque very très difficile à inverser par la suite.”

image

( de gauche à droite) Saurabh Jai, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Crédit photo: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, pneumologue et médecin en soins intensifs au Northwestern Memorial Hospital, à Chicago, a appelé le phénomène de cette cascade de tests “élan clinique.”Nous voyons cela pour les patients gravement malades”, a-t-elle déclaré. “Lorsqu’ils arrivent à l’hôpital et sont admis à l’unité de soins intensifs (USI), tous ceux qui prennent soin de vous sont focalisés sur les problèmes aigus qui vous ont amené là-bas… Plus important encore, ils veulent agir rapidement pour les réparer, et l’environnement est conçu pour réparer les choses rapidement we nous pouvons récupérer les tests de laboratoire en quelques minutes et précipiter quelqu’un à la salle d’opération en une heure.”

Cependant, bien que cela fonctionne bien pour la plupart des patients, “ce qui nous préoccupe, c’est qu’en est-il des patients qui ont des objectifs différents they ils veulent éviter les procédures invasives ou les traitements fastidieux, ou ils veulent être en famille, manger ce qu’ils veulent manger?” dit-elle. “Toutes ces interventions en cascade pourraient ne pas atteindre ces objectifs pour ce patient.”

L’hôpital n’est pas nécessairement conçu pour se concentrer sur ces problèmes, a déclaré Kruser. Dans une unité de soins intensifs, par exemple, il est difficile de trouver “suffisamment de chaises pour que tout le monde puisse s’asseoir avec le patient dans la chambre — avec sa famille, ses médecins and et parler de ce qui est le plus important pour eux.”

Dernière mise à jour le 28 septembre 2018

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.