Cambiar la Cultura de Sobretratamiento de la Atención Médica un desafío

WASHINGTON WASHINGTON las escuelas de medicina y los lugares de trabajo de la atención médica deben esforzarse más para cambiar la cultura en torno al sobretratamiento médico, según Barnett Kramer, MD, MPH.

” Parte de la solución puede estar en el nivel de capacitación de los profesionales de la salud”, Kramer, director de la división de prevención del cáncer del Instituto Nacional del Cáncer, en Bethesda, Md., dijo en una reunión informativa el jueves patrocinada por Kaiser Health News. “El problema número uno identificado por el historiador médico Kenneth Ludmerer es la insuficiencia de capacitación para la incertidumbre en la escuela de medicina; su tesis fue que condujo al uso excesivo sistemático de pruebas y sobretratamiento. Si ni el médico ni el paciente están entrenados para pensar y aceptar la incertidumbre, entonces casi siempre nuestra cultura médica se inclinará en una dirección, por lo que la educación en el pensamiento probabalista .”

Otro problema es “saber cuándo no tienes que tomar una decisión en ese momento”, continuó. Por ejemplo, “hay situaciones en las que estamos aprendiendo que es incierto cuál es el mejor camino a seguir, pero hay bastante buena evidencia de que esperar y ver cuál es la historia natural de la enfermedad es aceptable, y a veces es muy difícil.”

Una tercera consideración “es tratar de mantener la discusión centrada en lo que se sabe sobre la enfermedad en particular”, dijo Kramer. “Hay un famoso dicho que dice que ‘Si el pensamiento corrompe el lenguaje, sin duda ocurre lo contrario.’Así que tan pronto como tienes una entidad con la palabra ‘cáncer’ o ‘carcinoma’ en ella, a veces eso interrumpe la capacidad de entender realmente y obtener información sobre lo que realmente es la enfermedad.”

” Hay algo de movimiento … para cambiar el nombre de algunas de las cosas que llamamos cáncer”, agregó. “Si tenemos suficiente información biológica para saber que no actúan como un cáncer de rutina, eso al menos quita la palabra de la mesa y puedes enfocarte en lo que se sabe y lo que no se sabe, y tratar de manejar las incertidumbres.”

Las preocupaciones por responsabilidad por negligencia, especialmente cuando se combinan con la incertidumbre clínica, también pueden contribuir al tratamiento excesivo, dijo Ranit Mishori, MD, MHS, médico de familia y profesor de medicina familiar en la Universidad de Georgetown aquí. “Hay días en que voy a casa y me pregunto una y otra vez, ‘¿Debería haber ordenado esa prueba? Creo que probablemente no debería haberlo hecho, pero ¿ese paciente va a demandarme? Dios no permita que sean el único paciente de cada 1.000 con esa rara forma de cáncer de próstata.”

Esa situación le sucedió a un amigo médico de Mishori. “Siguió todas las pautas sobre las pruebas de PSA, y esta persona fue la persona a la que no se hizo la prueba que terminó teniendo cáncer de próstata y lo demandó”, dijo. “¿Crees que mi amigo continuó sin ofrecer pruebas de PSA a todos sus otros pacientes? Durante un tiempo fue una decisión muy difícil para él.”

Aunque los críticos se han quejado durante décadas sobre el problema de los médicos que se exceden y tratan demasiado porque tienen miedo de las demandas por negligencia, no ha cambiado mucho, dijo Mishori a MedPage Hoy. Agregó que la probabilidad de ser demandado parece depender geográficamente. “Si estás en Arkansas rural, es menos probable que te demanden, pero si estás en Washington, D. C., y todos y sus hermanas son abogados, es algo que pasa por tu mente un poco más.”

Otro problema es que una prueba a menudo desencadena una cascada de pruebas, dijo Saurabh Jha, MD, radiólogo y profesor asociado de radiología en la Universidad de Pensilvania. Citó un caso en el que una mujer entró en el hospital con sospecha de embolia pulmonar. Una tomografía descartó esa posibilidad ,” pero luego hice otra cosa que llevó a una cascada de investigaciones: Medí la arteria pulmonar principal, y era de 3,3 cm.”Dado que el umbral para sospechar hipertensión pulmonar es de 3,1 cm, Jha dijo en su informe que el paciente posiblemente tenía hipertensión pulmonar, y también agregó las limitaciones de su conclusión. Debido a que Jha era residente en ese momento y la mayoría de los pacientes pasaron al cuidado de otros, luego se olvidó del caso.

Más tarde, sin embargo, otro miembro del personal del hospital le dijo que sus conclusiones diagnósticas habían resultado en una “cascada de investigaciones” para ese paciente. “Lo que empecé a darme cuenta más tarde fue que las posibilidades de recoger a alguien con hipertensión pulmonar usando ese número se ven abrumadas por causar falsos positivos y someter a alguien a un tren de investigaciones”, dijo. “Desde entonces, he comenzado a ser más juicioso con la medición, dándome cuenta de que cualquier cosa impresa en un informe puede ser como una tragedia griega very muy difícil de revertir después.”

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(de izquierda a derecha) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Crédito de la foto: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, neumóloga y médica de cuidados críticos en el Northwestern Memorial Hospital, en Chicago, llamó al fenómeno de esta cascada de pruebas “impulso clínico.”Vemos esto en pacientes con enfermedades agudas”, dijo. “Cuando llegan al hospital y son ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), todos los que lo cuidan están enfocados en los problemas agudos que lo llevaron allí … Lo más importante es que quieren actuar rápidamente para arreglarlos, y el entorno está diseñado para arreglar las cosas rápidamente: podemos obtener pruebas de laboratorio en minutos y llevar a alguien al quirófano en una hora.”

Sin embargo, aunque eso funciona bien para la mayoría de los pacientes, “lo que nos preocupa es, ¿qué pasa con los pacientes que tienen diferentes objetivos want quieren evitar procedimientos invasivos o tratamientos pesados, o quieren estar con la familia, comiendo lo que quieren comer?”dijo ella. “Todas esas intervenciones en cascada podrían no lograr esos objetivos para ese paciente.”

El hospital no está necesariamente diseñado para centrarse en esos problemas, dijo Kruser. En una UCI, por ejemplo, es difícil encontrar “suficientes sillas para que todos se sienten con el paciente en la habitación with con su familia, sus médicos.y hablen sobre lo que es más importante para ellos.”

Última actualización 28 de septiembre de 2018

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