Ändern der Kultur der Überbehandlung im Gesundheitswesen eine Herausforderung

WASHINGTON – Medizinische Schulen und Arbeitsplätze im Gesundheitswesen sollten sich bemühen, die Kultur der medizinischen Überbehandlung zu ändern, so Barnett Kramer, MD, MPH.

“Ein Teil der Lösung könnte auf der Ausbildungsebene von Angehörigen der Gesundheitsberufe liegen”, sagte Kramer, Direktor der Abteilung für Krebsprävention am National Cancer Institute in Bethesda, Md., sagte bei einem Briefing Donnerstag gesponsert von Kaiser Health News. “Das Problem Nummer eins, das der Medizinhistoriker Kenneth Ludmerer identifiziert hat, ist die unzureichende Ausbildung von Ärzten in der medizinischen Fakultät; Seine These war, dass dies zu einer systematischen Überbeanspruchung von Tests und Überbehandlung führte. Wenn weder der Arzt noch der Patient darin geschult sind, Unsicherheit zu denken und zu akzeptieren, dann wird sich unsere medizinische Kultur fast immer in eine Richtung neigen, also Bildung im probabalistischen Denken .”

Ein weiteres Problem ist, “zu wissen, wann man keine Entscheidung treffen muss”, fuhr er fort. Zum Beispiel: “Es gibt Situationen, in denen wir lernen, dass es unsicher ist, was der beste Weg ist, aber es gibt ziemlich gute Beweise dafür, dass Warten und sehen, was die natürliche Geschichte der Krankheit ist, ist akzeptabel, und manchmal ist das sehr schwierig.”

Eine dritte Überlegung “ist zu versuchen, die Diskussion auf das zu konzentrieren, was über die jeweilige Krankheit bekannt ist”, sagte Kramer. “Es gibt ein berühmtes Sprichwort:’Wenn Gedanken die Sprache korrumpieren, ist das Gegenteil sicherlich der Fall. Sobald Sie also eine Entität mit dem Wort ‘Krebs’ oder ‘Karzinom’ darin haben, unterbricht dies manchmal die Fähigkeit, wirklich zu verstehen und sich darüber zu informieren, was die Krankheit wirklich ist.”

“Es gibt etwas Bewegung … um den Namen einiger Dinge zu ändern, die wir Krebs nennen “, fügte er hinzu. “Wenn wir genug biologische Informationen haben, um zu wissen, dass sie sich nicht wie ein Routinekrebs verhalten, verschiebt das zumindest das Wort vom Tisch und Sie können sich auf das konzentrieren, was bekannt ist und was nicht bekannt ist, und versuchen, mit den Unsicherheiten umzugehen.”

Bedenken hinsichtlich der Haftung für Fehlverhalten, insbesondere in Kombination mit klinischer Unsicherheit, können ebenfalls zu einer Überbehandlung beitragen, sagte Ranit Mishori, MD, MHS, Hausarzt und Professor für Familienmedizin an der Georgetown University hier. “Es gibt Tage, an denen ich nach Hause gehe und mich immer wieder frage:”Hätte ich diesen Test bestellen sollen? Ich denke, ich hätte es wahrscheinlich nicht tun sollen, aber wird dieser Patient mich verklagen? Gott bewahre, dass sie der einzige Patient von 1.000 sein werden, der an dieser seltenen Form von Prostatakrebs erkrankt.”

Diese Situation passierte einem Arztfreund von Mishori. “Er befolgte alle Richtlinien über PSA-Tests, und diese eine Person war die Person, die er nicht getestet hat, die Prostatakrebs hatte und ihn verklagte”, sagte sie. “Glauben Sie, dass mein Freund weiterhin keinen PSA-Test für alle seine anderen Patienten anbietet? Für eine Weile war es eine sehr schwierige Entscheidung für ihn.”

Obwohl sich Kritiker seit Jahrzehnten über das Problem beschweren, dass Ärzte überprüfen und überbehandeln, weil sie Angst vor Fehlverhalten haben, hat sich nicht viel geändert, sagte Mishori gegenüber MedPage Today. Sie fügte hinzu, dass die Wahrscheinlichkeit, verklagt zu werden, geografisch abhängig zu sein scheint. “Wenn Sie im ländlichen Arkansas sind, werden Sie weniger wahrscheinlich verklagt, aber wenn Sie in Washington, DC, sind und alle und ihre Schwestern Anwälte sind, geht Ihnen das ein bisschen mehr durch den Kopf.”

Ein weiteres Problem ist, dass ein Test oft eine Kaskade von Tests auslöst, sagte Saurabh Jha, MD, Radiologe und außerordentlicher Professor für Radiologie an der University of Pennsylvania. Er zitierte einen Fall, in dem eine Frau mit Verdacht auf Lungenembolie ins Krankenhaus kam. Ein CT-Scan schloss diese Möglichkeit aus, “aber dann machte ich etwas anderes, was zu einer Kaskade von Untersuchungen führte: Ich maß die Hauptlungenarterie und sie war 3,3 cm.” Da die Schwelle für den Verdacht auf pulmonale Hypertonie 3,1 cm beträgt, sagte Ji in seinem Bericht, dass der Patient möglicherweise pulmonale Hypertonie hatte, und fügte auch die Einschränkungen seiner Schlussfolgerung hinzu. Da Jha zu dieser Zeit ansässig war und die meisten Patienten in die Obhut anderer übergingen, vergaß er den Fall.

Später erzählte ihm jedoch ein anderer Krankenhausmitarbeiter, dass seine diagnostischen Schlussfolgerungen zu einer “Kaskade von Untersuchungen” für diesen Patienten geführt hätten. “Was ich später zu erkennen begann, war, dass die Chancen, tatsächlich jemanden mit pulmonaler Hypertonie mit dieser Nummer abzuholen, durch falsch positive Ergebnisse überwältigt werden und jemanden durch einen Zug von Untersuchungen führen”, sagte er. “Seitdem habe ich begonnen, vernünftiger mit Messungen umzugehen und zu erkennen, dass alles, was in einem Bericht gedruckt wird, wie eine griechische Tragödie sein kann – sehr schwer rückgängig zu machen.”

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( l-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Bildnachweis: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, Lungenärztin und Intensivärztin am Northwestern Memorial Hospital in Chicago, nannte das Phänomen dieser Testkaskade “klinische Dynamik.” “Wir sehen dies für akut kranke Patienten”, sagte sie. “Wenn sie ins Krankenhaus kommen und auf die Intensivstation eingeliefert werden, konzentriert sich jeder, der sich um Sie kümmert, auf die akuten Probleme, die Sie dorthin gebracht haben … Am wichtigsten ist, dass sie schnell handeln wollen, um sie zu beheben, und die Umgebung ist darauf ausgelegt, die Dinge schnell zu beheben – wir können Labortests in wenigen Minuten zurückbekommen und jemanden in einer Stunde in den Operationssaal bringen.”

Obwohl das für die meisten Patienten gut funktioniert, “worüber wir uns Sorgen machen, ist, was ist mit den Patienten, die unterschiedliche Ziele haben – sie wollen invasive Eingriffe oder belastende Behandlungen vermeiden, oder sie wollen mit der Familie zusammen sein und essen, was sie essen wollen?” sagte sie. “All diese kaskadierenden Interventionen erreichen diese Ziele für diesen Patienten möglicherweise nicht.”

Das Krankenhaus ist nicht unbedingt darauf ausgelegt, sich auf diese Probleme zu konzentrieren, sagte Kruser. Auf einer Intensivstation zum Beispiel ist es schwierig, “genug Stühle zu finden, damit sich jeder mit dem Patienten im Raum hinsetzen kann – mit seiner Familie, seinen Ärzten – und darüber sprechen kann, was für ihn am wichtigsten ist.”

Zuletzt aktualisiert am 28.September 2018

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