Ændring af sundhedsvæsenets Overbehandlingskultur en udfordring

medicinske skoler og sundhedsarbejdspladser bør forsøge hårdere at ændre kulturen omkring medicinsk overbehandling, ifølge Barnett Kramer, MD, MPH.

“noget af løsningen kan være på uddannelsesniveau for sundhedspersonale,” Kramer, direktør for kræftforebyggelsesafdelingen ved National Cancer Institute, i Bethesda, Md., sagde på en briefing torsdag sponsoreret af Kaiser Health nyheder. “Det største problem identificeret af medicinsk historiker Kenneth Ludmerer er utilstrækkelig træning for usikkerhed i medicinsk skole; hans afhandling var, der førte til systematisk overforbrug af test og overbehandling. Hvis hverken lægen eller patienten er uddannet til at tænke og acceptere usikkerhed, så vil vores medicinske kultur næsten altid læne sig i en retning, så uddannelse i probabalistisk tænkning .”

et andet problem er” at vide, hvornår du ikke behøver at træffe en beslutning der og da, ” fortsatte han. For eksempel, ” der er situationer, hvor vi lærer, at det er usikkert, hvad den bedste vej at gå er, men der er ret gode beviser for, at det er acceptabelt at vente og se, hvad sygdommens naturlige historie er, og nogle gange er det meget vanskeligt.”

en tredje overvejelse “er at forsøge at holde diskussionen fokuseret på, hvad der er kendt om den særlige sygdom,” sagde Kramer. “Der er et berømt ordsprog, at” hvis tanke ødelægger sprog, er det modsatte bestemt tilfældet.’Så snart du har en enhed med ordet ‘kræft’ eller ‘karcinom’ i det, lukker det undertiden evnen til virkelig at forstå og blive informeret om, hvad sygdommen virkelig er.”

” der er en vis bevægelse … for at ændre navnet på nogle af de ting, vi kalder kræft,” tilføjede han. “Hvis vi har nok biologiske oplysninger til at vide, at de ikke opfører sig som en rutinemæssig kræft, flytter det i det mindste ordet fra bordet, og du kan fokusere på hvad der er kendt og hvad der ikke er kendt, og forsøge at håndtere usikkerheden.”

problemer med ansvar for fejlbehandling, især når de kombineres med klinisk usikkerhed, kan også bidrage til overbehandling, sagde Ranit Mishori, MD, MHS, en familielæge og professor i familiemedicin ved Georg. “Der er dage, hvor jeg går hjem og spørger mig selv igen og igen og igen:” skulle jeg have bestilt den test? Jeg tror, jeg burde nok ikke have, men vil den patient sagsøge mig? Gud forbyde, at de vil være den ene patient i 1.000, der kommer ned med den sjældne form for prostatakræft.”

denne situation skete med en læge ven af Mishoris. “Han fulgte alle retningslinjerne for PSA-test, og denne ene person var den person, han ikke testede, som endte med at have prostatakræft og sagsøgte pokker ud af ham,” sagde hun. “Tror du, at min ven fortsatte med ikke at tilbyde PSA-test til alle sine andre patienter? I et stykke tid var det en meget vanskelig beslutning for ham.”

selvom kritikere i årtier har klaget over problemet med læger, der overtestes og overbehandles, fordi de er bange for malpractice-dragter, har ikke meget ændret sig, fortalte Mishori til MedPage Today. Hun tilføjede, at sandsynligheden for at blive sagsøgt synes at være geografisk afhængig. “Hvis du er i landdistrikterne Arkansas, er du mindre tilbøjelig til at blive sagsøgt, men hvis du er i USA, DC, og alle og deres søstre er advokater, er det noget, der går gennem dit sind lidt mere.”

et andet problem er, at en test ofte udløser en kaskade af test, sagde Saurabh Jha, MD, en radiolog og lektor i radiologi ved University of Pennsylvania. Han citerede en sag, hvor en kvinde kom ind på hospitalet med en mistænkt lungeemboli. En CT-scanning udelukkede denne mulighed, “men så gjorde jeg noget andet, der førte til kaskade af undersøgelser: jeg målte den vigtigste lungearterie, og den var 3,3 cm.”Da tærsklen for mistanke om pulmonal hypertension er 3,1 cm, sagde Jha i sin rapport, at patienten muligvis havde pulmonal hypertension, og tilføjede også begrænsningerne i hans konklusion. Fordi Jha var bosiddende på det tidspunkt, og de fleste patienter gik ind i andres pleje, glemte han derefter sagen.

senere fortalte en anden hospitalsmedarbejder ham imidlertid, at hans diagnostiske konklusioner havde resulteret i en “kaskade af undersøgelser” for den patient. “Hvad jeg begyndte at indse senere var, at chancerne for faktisk at samle nogen op med pulmonal hypertension ved hjælp af dette nummer er overvældet ved at forårsage falske positiver og sætte nogen gennem et tog af undersøgelser,” sagde han. “Siden da er jeg begyndt at være mere fornuftig med at måle og indse, at alt, der er trykt i en rapport, kan være som en græsk tragedie-meget vanskeligt at vende bagefter.”

image

(L-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Fotokredit: Joyce Frieden)

Jaceline Kruser, MD, en pulmonolog og kritisk læge ved det nordvestlige Memorial Hospital i Chicago, kaldte fænomenet med denne testkaskade “klinisk momentum.””Vi ser dette for akut syge patienter,” sagde hun. “Når de kommer til hospitalet og indlægges på intensivafdelingen (ICU), er alle, der tager sig af dig, laserfokuseret på de akutte problemer, der bragte dig der … Vigtigst er det, at de vil handle hurtigt for at ordne dem, og miljøet er designet til at ordne tingene hurtigt-vi kan få laboratorietests tilbage på få minutter og skynde nogen til operationsstuen om en time.”

selvom det fungerer godt for de fleste patienter, “er det, vi bekymrer os om, hvad med de patienter, der har forskellige mål-de vil undgå invasive procedurer eller byrdefuld behandling, eller de vil være sammen med familien og spise, hvad de vil spise?”hun sagde. “Alle disse cascading interventioner kan ikke nå disse mål for den patient.”

hospitalet er ikke nødvendigvis designet til at fokusere på disse problemer, sagde Kruser. I en ICU er det for eksempel svært at finde “nok stole til, at alle kan sætte sig ned med patienten i rummet-med deres familie, deres læger-og tale om, hvad der er vigtigst for dem.”

Sidst Opdateret 28. September 2018

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.