Změna kultury nadměrné léčby zdravotní péče výzva

WASHINGTON-lékařské školy a zdravotnická pracoviště by se podle Barnetta Kramera, MD, MPH, měly snažit změnit kulturu kolem nadměrné léčby.

“některá řešení mohou být na úrovni školení zdravotnických pracovníků,” Kramer, ředitel divize prevence rakoviny v Národním onkologickém institutu v Bethesdě, Md., uvedl na čtvrtečním briefingu sponzorovaném Kaiser Health News. “Problémem číslo jedna, který identifikoval lékařský historik Kenneth Ludmerer, je nedostatečná příprava na nejistotu na Lékařské fakultě; jeho práce vedla k systematickému nadužívání testování a nadměrnému zacházení. Pokud ani lékař, ani pacient nejsou vyškoleni, aby přemýšleli a přijímali nejistotu, pak se téměř vždy naše lékařská kultura nakloní jedním směrem, takže vzdělávání v probabalistickém myšlení .”

dalším problémem je “vědět, kdy se nemusíte rozhodovat tehdy a tam,” pokračoval. Například, “existují situace, kdy se učíme, že není jisté, jaký je nejlepší způsob, jak jít, ale existují docela dobré důkazy, že čekání a vidění, jaká je přirozená historie nemoci, je přijatelné, a někdy je to velmi obtížné.”

třetí úvahou ” je pokusit se udržet diskusi zaměřenou na to, co je známo o konkrétní nemoci,” řekl Kramer. “Existuje slavné rčení, že” pokud myšlenka kazí jazyk, opak je určitě pravdou.”Takže jakmile máte entitu se slovem “rakovina” nebo “karcinom”, někdy to vypne schopnost skutečně porozumět a informovat se o tom, co nemoc skutečně je.”

” existuje nějaký pohyb … změnit název některých věcí, kterým říkáme rakovina, ” dodal. “Pokud máme dostatek biologických informací, abychom věděli, že se nechovají jako rutinní rakovina, to alespoň posune slovo ze stolu a můžete se soustředit na to, co je známo a co není známo, a pokusit se zvládnout nejistoty.”

obavy ze zanedbání povinné péče, zejména v kombinaci s klinickou nejistotou, mohou také přispět k nadměrnému léčení, uvedla Ranit Mishori, MD, MHS, rodinný lékař a profesor rodinného lékařství na Georgetownské univerzitě. “Jsou dny, kdy jdu domů a znovu a znovu se ptám:” Měl jsem si ten test objednat? Myslím, že jsem asi neměl, ale bude mě ten pacient žalovat? Nedej bože, že to bude jediný pacient z 1000, který přijde s touto vzácnou formou rakoviny prostaty.”

tato situace se stala příteli lékaře Mishoriho. “Dodržoval všechny pokyny týkající se testování PSA a tato jedna osoba byla osoba, kterou netestoval, která skončila s rakovinou prostaty a žalovala z něj sakra,” řekla. “Myslíte si, že můj přítel pokračoval v tom, že nenabízí testování PSA všem svým ostatním pacientům? Chvíli to pro něj bylo velmi těžké rozhodnutí.”

ačkoli kritici si po celá desetiletí stěžovali na problém lékařů předjíždějících a nadměrně léčených, protože se bojí zanedbání péče, moc se toho nezměnilo, řekl Mišori dnes MedPage. Dodala, že pravděpodobnost žaloby se zdá být geograficky závislá. “Pokud jste ve venkovském Arkansasu, je méně pravděpodobné, že budete žalováni, ale pokud jste ve Washingtonu D. C. a všichni a jejich sestry jsou právníci, je to něco, co vám prochází myslí trochu víc.”

dalším problémem je, že jeden test často spouští kaskádu testování, řekl Saurabh Jha, MD, radiolog a docent radiologie na University of Pennsylvania. Zmínil případ, kdy do nemocnice přišla žena s podezřením na plicní embolii. CT vyšetření tuto možnost vyloučilo, ” ale pak jsem udělal něco jiného, co vedlo k kaskádě vyšetřování: změřil jsem hlavní plicní tepnu a bylo to 3, 3 cm.”Vzhledem k tomu, že prahová hodnota pro podezření na plicní hypertenzi je 3, 1 cm, Jha ve své zprávě uvedl, že pacient pravděpodobně měl plicní hypertenzi, a také přidal omezení svého závěru. Protože Jha byl v té době rezidentem a většina pacientů přešla do péče ostatních, pak na případ zapomněl.

později mu však další zaměstnanec nemocnice řekl, že jeho diagnostické závěry vedly k “kaskádě vyšetřování” pro tohoto pacienta. “To, co jsem si později začal uvědomovat, bylo, že šance na skutečné vyzvednutí někoho s plicní hypertenzí pomocí tohoto čísla jsou ohromeny tím, že způsobují falešné pozitiva a někoho podrobují vyšetřování,” řekl. “Od té doby jsem začal být rozumnější s měřením, uvědomil jsem si, že cokoli vytištěné ve zprávě může být jako řecká tragédie – poté je velmi obtížné zvrátit.”

image

(l-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Foto kredit: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, pulmonolog a lékař kritické péče v Northwestern Memorial Hospital v Chicagu, nazval fenomén této testovací kaskády ” klinickou hybností.”Vidíme to u akutně nemocných pacientů,” řekla. “Když přijdou do nemocnice a jsou přijati na jednotku intenzivní péče (JIP), každý, kdo se o vás stará, je laserem zaměřen na akutní problémy, které vás tam přivedly … A co je nejdůležitější, chtějí jednat rychle, aby je napravili, a prostředí je navrženo tak, aby věci rychle napravilo-za pár minut můžeme dostat laboratorní testy a za hodinu někoho spěchat na operační sál.”

ačkoli to funguje dobře pro většinu pacientů, ” čeho se obáváme je, co pacienti, kteří mají různé cíle-chtějí se vyhnout invazivním procedurám nebo zatěžující léčbě, nebo chtějí být s rodinou, jíst to, co chtějí jíst?”řekla. “Všechny tyto kaskádové intervence nemusí dosáhnout těchto cílů pro tohoto pacienta.”

nemocnice není nutně navržena tak, aby se zaměřila na tyto problémy, řekl Kruser. Například na JIP je těžké najít ” dostatek židlí, aby si každý mohl sednout s pacientem v místnosti-s rodinou, lékaři-a mluvit o tom, co je pro ně nejdůležitější.”

Poslední Aktualizace 28. Září 2018

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.