Cambiare la cultura del sovratrattamento della sanità una sfida

WASHINGTON-Le scuole mediche e i luoghi di lavoro sanitari dovrebbero cercare di cambiare più duramente la cultura intorno al sovratrattamento medico, secondo Barnett Kramer, MD, MPH.

“Alcune delle soluzioni potrebbero essere a livello di formazione degli operatori sanitari”, Kramer, direttore della divisione prevenzione del cancro presso il National Cancer Institute, a Bethesda, Md., ha detto in un briefing giovedì sponsorizzato da Kaiser Health News. “Il problema numero uno identificato dallo storico medico Kenneth Ludmerer è l’insufficienza della formazione per l’incertezza nella scuola medica; la sua tesi è stata che ha portato a un uso eccessivo sistematico dei test e del sovratrattamento. Se né il medico né il paziente sono addestrati a pensare e accettare l’incertezza, allora quasi sempre la nostra cultura medica si inclinerà in una direzione, quindi l’educazione al pensiero probabalistico .”

Un altro problema è “sapere quando non devi prendere una decisione allora e là”, ha continuato. Ad esempio, ” ci sono situazioni in cui stiamo imparando che è incerto quale sia il modo migliore per andare, ma ci sono prove abbastanza buone che aspettare e vedere quale sia la storia naturale della malattia è accettabile, e a volte è molto difficile.”

Una terza considerazione “è cercare di mantenere la discussione focalizzata su ciò che è noto sulla particolare malattia”, ha detto Kramer. “C’è un famoso detto che ‘Se il pensiero corrompe il linguaggio, è certamente il contrario.”Quindi, non appena si ha un’entità con la parola “cancro” o “carcinoma”, a volte si spegne la capacità di capire veramente e di essere informati su ciò che la malattia è realmente.”

” C’è qualche movimento … per cambiare il nome di alcune delle cose che chiamiamo cancro”, ha aggiunto. “Se abbiamo abbastanza informazioni biologiche per sapere che non si comportano come un cancro di routine, questo sposta almeno la parola dal tavolo e puoi concentrarti su ciò che è noto e ciò che non è noto, e cercare di gestire le incertezze.”

Le preoccupazioni di responsabilità per negligenza, specialmente se combinate con l’incertezza clinica, possono anche contribuire al sovratrattamento, ha detto Ranit Mishori, MD, MHS, medico di famiglia e professore di medicina di famiglia presso la Georgetown University qui. “Ci sono giorni in cui vado a casa e mi chiedo ancora e ancora e ancora: ‘Avrei dovuto ordinare quel test? Forse non avrei dovuto, ma quel paziente mi fara ‘ causa? Dio non voglia che saranno l’unico paziente su 1.000 a venire con quella rara forma di cancro alla prostata.”

Quella situazione accadde a un medico amico di Mishori. “Ha seguito tutte le linee guida sui test del PSA, e questa persona era la persona che non ha testato che ha finito per avere il cancro alla prostata e ha fatto causa a lui”, ha detto. “Pensi che il mio amico abbia continuato a non offrire il test del PSA a tutti gli altri suoi pazienti? Per un po ‘ è stata una decisione molto difficile per lui.”

Sebbene i critici si siano lamentati per decenni del problema dei medici che superano e superano perché hanno paura delle tute per negligenza, non è cambiato molto, ha detto Mishori a MedPage oggi. Ha aggiunto che la probabilità di essere citato in giudizio sembra essere geograficamente dipendente. “Se sei in Arkansas rurale, hai meno probabilità di essere citato in giudizio, ma se sei a Washington, DC, e tutti e le loro sorelle sono avvocati, è qualcosa che ti passa per la mente un po’ di più.”

Un altro problema è che un test spesso innesca una cascata di test, ha detto Saurabh Jha, MD, radiologo e professore associato di radiologia presso l’Università della Pennsylvania. Ha citato un caso in cui una donna è entrata in ospedale con una sospetta embolia polmonare. Una TAC ha escluso questa possibilità, ” ma poi ho fatto qualcos’altro che ha portato a una cascata di indagini: ho misurato l’arteria polmonare principale, ed era 3.3 cm.”Poiché la soglia per sospettare l’ipertensione polmonare è di 3,1 cm, Jha ha detto nel suo rapporto che il paziente ha probabilmente avuto ipertensione polmonare, e ha anche aggiunto i limiti della sua conclusione. Poiché Jha era un residente al momento e la maggior parte dei pazienti passati in cura degli altri, ha poi dimenticato il caso.

Più tardi, tuttavia, un altro membro del personale ospedaliero gli disse che le sue conclusioni diagnostiche avevano portato a una “cascata di indagini” per quel paziente. “Quello che ho iniziato a capire in seguito è che le possibilità di far salire qualcuno con ipertensione polmonare usando quel numero sono sopraffatte causando falsi positivi e mettendo qualcuno attraverso un treno di indagini”, ha detto. “Da allora, ho iniziato ad essere più giudizioso con la misurazione, rendendomi conto che qualsiasi cosa stampata in un rapporto può essere come una tragedia greca afterwards molto difficile da invertire in seguito.”

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(l-r) Saurabh Jha, MD; Ranit Mishori, MD; Barnett Kramer, MD (Photo credit: Joyce Frieden)

Jacqueline Kruser, MD, un pneumologo e medico critico presso il Northwestern Memorial Hospital, a Chicago, ha definito il fenomeno di questa cascata di test “slancio clinico.”Vediamo questo per i pazienti acutamente malati”, ha detto. “Quando vengono in ospedale e sono ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU), tutti coloro che si prendono cura di te sono focalizzati sul laser sui problemi acuti che ti hanno portato lì … Soprattutto, vogliono agire rapidamente per risolverli, e l’ambiente è progettato per risolvere le cose rapidamente-possiamo ottenere i test di laboratorio in pochi minuti e correre qualcuno in sala operatoria in un’ora.”

Tuttavia, anche se funziona bene per la maggior parte dei pazienti, ” ciò di cui ci preoccupiamo è, che dire dei pazienti che hanno obiettivi diversi want vogliono evitare procedure invasive o trattamenti gravosi, o vogliono stare con la famiglia, mangiare ciò che vogliono mangiare?”ha detto. “Tutti quegli interventi a cascata potrebbero non raggiungere quegli obiettivi per quel paziente.”

L’ospedale non è necessariamente progettato per concentrarsi su questi problemi, ha detto Kruser. In terapia intensiva, ad esempio, è difficile trovare “abbastanza sedie per tutti per sedersi con il paziente nella stanza with con la loro famiglia, i loro medici talk e parlare di ciò che è più importante per loro.”

Ultimo aggiornamento 28 settembre 2018

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